One-Two-GO lend OG269 (2007) — Phuketi õnnetus, põhjused ja uurimine
Ülevaade One-Two-GO OG269 (2007) Phuketi õnnetusest: õnnetuse kulg, uurimistulemused ja põhjused, sealhulgas meeskonna vead ning raporti järeldused.
One-Two-GO Airlines'i lend 269 (OG269), 16. septembril 2007, McDonnell Douglas MD-82 kukkus alla pärast katkestatud maandumist. See tabas Phuketi rahvusvahelise lennujaama 27. lennuraja kõrval asuvat paisjärve. Lennuk läks kokkupõrkel umbes kell 15.45 põlema. Õnnetuses hukkus 89 inimest pardal olnud 130 inimesest. OG269 oli regulaarlend Bangkokist Phuketisse, Taisse.
NTSB kaks aastat kestnud uurimise tulemusena koostati aruanne. See põhines osaliselt transpordiministeeriumi lennuõnnetuste uurimiskomisjoni avaldatud õnnetusaruandel. Õnnetuse tõenäoliseks põhjuseks määrati meeskonna viga.
Õnnetuse käik (kokkuvõte)
OG269 teostanud McDonnell Douglas MD-82 lähenes Phuketile halva ilma tingimustes. Lend katkestati maandumise ajal ja meeskond alustas ringi lendamist ning proovis maandumist uuesti. Lennuk langes madalale kõrgusele raja lõunaosas ja kukkus alla paisjärve ja raja äärse aluse lähedusse, löödes vastu maapinda ja süttides tulekahju. Õnnetuse ajal oli pardal kokku 130 inimest; 89 suri ja ülejäänud said vigastada või pääsesid eluga.
Uurimine ja peamised järeldused
Uurimised viisid läbi Tai transpordiministeeriumi lennuõnnetuste uurimiskomisjon (AAIB) ja hiljem analüüsis NTSB juhtumit täiendavalt. Peamised järeldused olid:
- Meeskonna viga: uurijad leidsid, et meeskond ei hoidnud nõuetekohaselt lennu parameetreid lähenemise ajal, oli lähenemine ebastabiilne ja otsus maandumist jätkata või katkestada ei olnud piisavalt koordineeritud.
- Halvav ilm ja vähene nähtavus: sademed ja tormilised tingimused raskendasid lähenemist ning aitasid kaasa keerulisele olukorrale, kuid ilm ei olnud ainuüksi õnnetuse põhjus.
- Koolitus ja juhtimiskultuur: uurimised osutasid puudustele lennufirma koolitussüsteemis, meeskonna ressursijuhtimises (CRM) ja ohutuskultuuris, mis aitasid kaasa vigade tekkimisele.
- Tehnilised põhjused: uurimises ei tuvastatud mingeid selliseid lennuki struktuurseid ega mootorilisi rikkeid, mis oleksid olnud otseseks põhjuslikuks teguriks õnnetusele.
- Salvestised: hääl- ja lennukitegevuse salvestiste (CVR/FDR) analüüs näitas, et meeskonna situatsiooniteadlikkus ja side olid puudulikud kriitilisel hetkel.
Põhjused ja kaasnevad tegurid
NTSB ning Tai uurijad nimetasid õnnetuse tõenäoliseks põhjuseks meeskonna vea — täpsemalt ebapiisav juhtimine ebastabiilsel lähendusel ja ebaõige menetlus katkestatud maandumise ajal. Kaasnevateks teguriteks loeti:
- ebapiisav lähenemise ja katkestatud maandumise järgimine vastavalt käskkirjadele;
- ebapiisav meeskonnaressursside juhtimine (CRM), sealhulgas kapteni ja teise piloodi ülesannete jaotus;
- lennufirma koolituse ja operatiivse järelevalve puudused;
- rasked ilmastikutingimused, mis suurendasid riske ja vajavad rangeid stabiliseerumise kriteeriume.
Tagajärjed ja soovitused
Õnnetus tõi kaasa mitmeid soovitusi lennundusohutuse parandamiseks, sh:
- tugevdatud koolitusnõuded ja uuendatud CRM-programmid nii lennufirmade kui ka reguleerivate asutuste tasandil;
- selgemad stabiliseeritud lähenemise kriteeriumid ja rangem järgimine – kui lähenemine pole stabiliseerunud, tuleb koheselt alustada katkestatud maandumist;
- põhjalikum riiklik järelevalve lennufirmade operatiivpraktikate ja koolituse üle;
- parendused evakuatsioonimenetluses ja lennuki tuleohu haldamises, et vähendada tulekahju korral hukkunute arvu.
Praktiline tähendus ja järelevalve
OG269 juhtum on meeldetuletus, et lennuohutus sõltub nii meeskonna käitumisest kui ka organisatsioonilisest toetusest. Pärast õnnetust suurendati tähelepanu lennufirmade koolitusele ja reeglite järgimisele, ning mõningaid lennufirmasid ja regulaatoreid kritiseeriti ning ka sanktsioneeriti. Juhtum on kasutatud näitena õppetundidest olukordade haldamisel, eriti halbades ilmastikuoludes maaletuleku protseduuride järgimisel.
Oluline statistika
- Kuupäev: 16. september 2007
- Lend: One-Two-GO OG269 (Bangkok – Phuket)
- Lennuk: McDonnell Douglas MD-82
- Pardal olnud: 130 inimest
- Hukkunuid: 89
See juhtum rõhutab vajadust rangete protseduuride, piisava koolituse ja hea ohutuskultuuri järele nii meeskonnatasandil kui ka lennufirmade ja reguleerivate asutuste tegevuses. Uurimisaruanded, sealhulgas NTSB ja Tai transpordiministeeriumi materjalid, annavad üksikasjaliku ülevaate sündmusest ja soovitavad ennetavaid meetmeid tulevikuks.
Otsige