Tenerife lennukatastroof 1977 – lennundusajaloo surmavaim õnnetus

Tenerife lennujaama katastroof juhtus 27. märtsil 1977, kui Los Rodeose lennujaama (praegune Tenerife North Airport) maapinnal põrkasid kokku kaks Boeing 747. Selles õnnetuses hukkus 583 inimest ja ellu jäi 61. Kokku puudutas kokkupõrge kogu rahvusvahelist lennundust ning see on üks ajaloo traagilisemaid lennuõnnetusi.

Taust

Õnnetuse eel põhjustas olukorra halvenemise Granadaari lennujaama pommiohutusjuhtum (Gran Canaria), mille tõttu väga palju rahvusvahelisi lende suunati ajutiselt Los Rodeosele. See tekitas lennuväljale haruldase liikluse ja ressursipiiranguid. Samal ajal halvenes ilm kiiresti: udu ja piiratud nähtavus muutusid kriitiliseks teguriks.

Õnnetuse kulg

Pärast ümbersuunamist oldi Los Rodeos pikalt parkinud ja vajalikud tankimised ja kontrollid olid tehtud. KLM-i kapten, kelle kohta on olemas täiendav teave (vt kapten), soovis kiiresti naasta Amsterdami, mis tekitas ajasurve ja otsustuspinget. Kui KLM-i meeskond hakkas rajale rullima ja andma starti alustamise manöövri, tekkis arusaamatus lennujuhi ja KLM-i meeskonna vahel: pilootid said teate, mille tähendus oli mitmeti tõlgendatav, ning tõenäoliselt arvas kapten, et on saanud loa startimiseks. Samal ajal oli Pan Am-i lennuk endiselt lennurajal.

Põhitegurid

Kommunikatsioonihäired ja ebaselge fraseoloogia: radioühenduses esinesid ülekattemured ja mitmetähenduslikud väljendid — kasutati fraase, mis ei olnud selgelt „starti anda” tähenduses. See tekitas tõlgendamisruumi.
Udu ja piiratud nähtavus: tihe udu vähendas nähtavust nii pilootide kui ka maapealse personaliga. Piloodid nägid teist lennukit alles viimasel hetkel, mis ei jätnud aega õnnetuse vältimiseks. Kui nähtavus oleks olnud parem, ei oleks KLM-i meeskond ilmselt alustanud.
Puudulik maapealne jälgimine: tol ajal ei olnud Los Rodeos tihedalt kasutatavat maapealset radarit, mistõttu lennujuht ei saanud täpselt näha, kus mõlemad lennukid asusid.
Inimlikud faktorid ja ajasurve: KLM-i juhtimisel toimus otsustusviga, mida mõjutas soov vältida liigselt pikka töötunni pikkust ja vajadus järjekordse lennu täitmiseks.
Õnnetuse kombinatsiooniline iseloom: ükski üksik viga ei oleks tõenäoliselt põhjustanud sellist katastroofi — tegemist oli mitme samaaegse süsteemse vea ja halva õnnega kokkulangemisega.

Otsekohene juhtumijaotus

Pan Am-i ja KLM-i meeskondade suhted juhtimise ja liikumise osas olid segased: KLM alustas rünnakut (takeoff) ilma ühemõttelise loata, ning Pan Am jäi osaliselt või täielikult lennurajale. Udu ja piiratud nähtavuse tõttu ei märganud nad teineteist õigeaegselt. Lennujaama tollane maapealne olukord ei võimaldanud lennujuhil visuaalselt olukorda piisavalt jälgida ning radioedastus kattus nii, et selge keelduv käsk pani kahtluse alla.

Järeldused ja tagajärjed

Sel süngel juhtumil olid kaugeleulatuvad tagajärjed lennunduses. Uuringu tulemused rõhutasid, et probleemi juurpõhjusteks olid nii inimlikud vead kui ka süsteemsed puudused. Pärast õnnetust võeti vastu mitmeid muudatusi, et sellist traagikat vältida:

standardiseeritud ja rangem RA-fraseoloogia (inglise keeles) ning keelustatud mitmetähenduslikud väljendid, näiteks fraasi „ready for takeoff” kasutamine sai kriitika osaliseks;
tööriistad ja protseduurid meeskonna sisekommunikatsiooni parandamiseks — crew resource management (CRM) sai laiemalt kohustuslikuks;
lennujaamade maapealse jälgimise (ground radar) paigaldamine ja lennujuhtimise protseduuride tugevdamine, et vähendada ohtlikke rajalettõuse ja kokkupõrkeid;
tõsisem rõhk inglise keele oskusele ja selgele ühtsele suhtluskujulisele standardile rahvusvahelises lennunduses;
suurem tähelepanu ohutuskultuurile, raporti- ja riskihaldussüsteemidele lennuettevõtetes.

Mälestus

Õnnetus jättis püsiva jälje peredele, lennundusele ja Tenerife kogukonnale. Paljudes allikates ja muuseumides (nii kohapeal kui rahvusvaheliselt) on mälestused ja uuringud, mis meenutavad juhtumi olulisust lennuohutuse arengus. See traagiline sündmus tuletab meelde, kui tähtis on selge kommunikatsioon, korralik tehniline varustus ja süsteemne lähenemine ohule.

Oluline: Tenerife kokkupõrge 1977. aastal on meeldetuletus, et lennunduses ei põhjusta üksnes tehniline rike õnnetust — sageli on tegemist mitme samaaegse vea, inimliku otsuse ja ebasoodsa olukorra kokkulangemisega. See õnnetus viis paljude elupäästvate praktikate ja reeglite väljatöötamiseni.

Veel lugemiseks ja konteksti: see juhtum on sageli nimetatud kui üks lennundusajaloo kõige surmavamaid õnnetusi ning on saanud põhjaliku uurimise objektiks.

Küsimused ja vastused

K: Millal toimus Tenerife lennujaama katastroof?

V: Tenerife lennujaama katastroof juhtus 27. märtsil 1977. aastal.

K: Mitu inimest hukkus lennuõnnetuses?

V: Õnnetuses hukkus 583 inimest.

K: Mis põhjustas lennuõnnetuse?

V: Õnnetuse põhjustasid mitmed põhjused, sealhulgas see, et KLM-i kapten tahtis kiiresti startida, mistõttu ta mõistis valesti, et lennujuht on saanud loa startimiseks, ja hakkas startima, põrgatades lõpuks Pan Am'i lennuki vastu. Lisaks sellele oli lennujaama ümbritsev udu, mis vähendas nähtavust ja tähendas, et ei piloodid ega lennujuht ei näinud teineteist ega mõlemat lennukit lennuraja peal, kuni oli liiga hilja.

K: Kas Tenerife Northi lennujaamas oli sel ajal maapealne radar?

V: Ei, Tenerife North Airportil ei olnud sel ajal maapealset radarit.

K: Kui udu ei oleks olnud, kas nad oleksid üksteist enne õhkutõusu näinud?

V: Jah, kui udu ei oleks olnud, siis oleksid nad üksteist enne õhkutõusmist näinud, sest nad oleksid saanud üksteist ja mõlemat lennukit lennuraja ääres näha kaugemalt.

K: Kas seda peetakse üheks lennundusajaloo kõige hullemaks lennuõnnetuseks?

V: Jah, seda peetakse üheks lennundusajaloo kõige hullemaks lennuõnnetuseks.

K: Kas piloot või lennujuht oleks saanud vältida kokkupõrget, kui nad oleksid näinud teineteist viimasel minutil udu tõttu? V: Ei, kahjuks, kui nad nägid teineteist viimasel minutil udu tõttu, oleks neil juba liiga hilja olnud kokkupõrget ära hoida.