Aju sügavstimuleerimine (DBS): kuidas töötab, näidustused ja riskid
Aju sügavstimuleerimine (DBS): kuidas operatsioon toimib, milliste seisundite (Parkinson, depressioon, OCD, Tourette jt.) puhul kasutatakse ning millised on võimalikud riskid ja tüsistused.
Aju süvastimulatsioon (DBS) on operatsioon, mille käigus arstid paigaldavad patsiendi aju sisemusse juhtmed, mis võivad edastada korrigeerivaid elektrisignaale. Väljaspool aju asuvad elektroonilised seadmed võivad seejärel saata signaale inimese aju konkreetsetele osadele. DBS-i kasutatakse paljude haiguste raviks. DBS-i on kasutatud valuhäirete, Parkinsoni tõve, raske depressiivse häire, obsessiiv-kompulsiivse häire ja Tourette'i sündroomi raviks. Toidu- ja ravimiamet kiitis DBS-i heaks värisemise raviks 1997. aastal, Parkinsoni tõve raviks 2002. aastal, Tourette'i sündroomi raviks 1999. aastal ja düstoonia raviks 2003. aastal. DBS on enamikule patsientidele kasulik, kuid sellega võivad kaasneda tõsised tüsistused ja kõrvaltoimed.
Kuidas aju sügavstimuleerimine töötab
DBS-süsteem koosneb tavaliselt kolmest põhiosast: ajju paigaldatud elektroodid, pikad juhtmed (pikaajalised juhtmed ehk juhttraadid), mis kulgevad naha all ja ühendavad elektroodid keha küljele paigutatava impulssigeneraatoriga (implantaat). Implantaadi kaudu saadetakse elektripulsse, mis mõjutavad närvirakkude tegevust sihtmärgiks olevates ajupiirkondades. Stimuleerimise täpne mõju sõltub elektroodi asukohast, sagedusest, polaarsusest ja amplituudist. Pärast operatsiooni programmeerib arst ja vajadusel neuroloog seadet, et optimeerida sümptomite leevendust ja vähendada kõrvaltoimeid.
Näidustused — kellele DBS sobib
- Parkinsoni tõbi: raske või ravimresistentne värin, jäikus või liikumispuudulikkus, mis ei allu hästi medikamentoossele ravile.
- Essentsiaalne värisemine: Toidu- ja ravimiameti heakskiiduga tunnustatud näidustus.
- Düstoonia: valdavaks sümptomiks lihasspasmid ja ebanormaalsed kehahoiakud.
- Obsessiiv-kompulsiivne häire (OCD): raske, ravile mittetagatav OCD mõnel juhul.
- Tourette'i sündroom: raske korduv triipeeritav tikkide häire, kui muud ravivõimalused on ebaefektiivsed.
- Mõned kroonilised valud ja rasked depressioonihäired: kasutatakse selektiivsetel juhtudel kliiniliste uuringute või juhendite järgi.
Näidustused ja kriteeriumid võivad riigiti ja keskuse lõikes erineda. Otsus DBS-i kasuks tehakse multidistsiplinaarsel meeskonnal, kaasa arvatud neuroloog, neurokirurg, psühhiaater ja sageli füsioterapeut või neuropsühholoog.
Enne operatsiooni — hindamine ja ettevalmistus
- Üksikasjalik meditsiiniline hindamine: haiguslugu, ravimite ülevaade, neuroloogiline uuring.
- Neuropsühholoogiline hindamine: kognitiivne võimekus ja ootused ravile.
- Pildiuuringud: magnetresonantstomograafia (MRI) või kompuutertomograafia (CT) elektroodide planeerimiseks.
- Raviplaan: võimalik, et teatud ravimeid kohandatakse enne operatsiooni.
- Informed consent: patsiendile selgitatakse operatsiooni eesmärke, riske, võimalikku kasu ja alternatiive.
Operatsioon ja järelravi
Operatsioon viiakse läbi tavaliselt ambulatoorse või lühiajalise haiglaravi korras. Protseduur võib toimuda ärkvel (osaliselt lokaalanesteesias), et arst saaks patsiendi käitumist ja sümptomeid operatsiooni käigus hinnata, või üldanesteesias, sõltuvalt keskuse praktikast ja patsiendi seisundist.
Operatsioonietapid:
- Elektroodide paigaldamine sihtpiirkondadesse ajus.
- Juhtmete tunneldamine läbi naha kuni implantaadi paigani (tavaliselt rinna piirkonnas).
- Impulssigeneraatori (akku) implanteerimine.
- Pärast paranemist algab programmeerimise faas: arst kohandab stimulatsiooni parameetreid mitme visiidi jooksul.
Impulssigeneraatori akut tuleb aja jooksul vahetada või laadida vastavalt seadme tüübile (mõned on laetavad). Programmi muutused ja jälgimine on sageli pikaajalised—DBS ei ole "paigaldatud ja unustatud".
Võimalikud riskid ja kõrvaltoimed
Kuigi DBS võib sümptomeid märgatavalt leevendada, kaasnevad protseduuriga riskid:
- Kirurgilised/akuutse faasi komplikatsioonid: infektsioon implantaadi piirkonnas, verejooks ajus (hemorraagia), seadme nihkumine, haava probleemid.
- Seadme- või elektriprobleemid: juhtmete katkestus, aku rike või stimulatsiooni kõrvalmõjud, mis nõuavad seadme programmeerimist või kirurgilist sekkumist.
- Neuropsühhiaatrilised kõrvaltoimed: meeleolu muutused, depressioon, ärevus, impulssikontrolli häired, mäluhäired—mõnikord seotud stimulaatori asukoha või parameetritega.
- Neuroloogilised kõrvaltoimed: nõrkus, kõnehäired, koordinatsiooniprobleemid või sensoorse häired, mis tavaliselt on osaajaliselt pöörduvad.
- Muu mõju: peavalu, uimasus, unehäired, tuimus või kipitus.
Riskide sagedus sõltub patsiendi üldisest tervisest, operatsiooni keerukusest ja keskuse kogemusest. Mõned tüsistused võivad olla püsivad; seetõttu kaalutakse iga patsiendi puhul hoolikalt kasu ja riske.
Kellele DBS ei sobi (kontraindikatsioonid)
- Olulised üldhaigused, mis suurendavad operatsiooniriski (raske südamehaigus, dekompenseeritud diabeet jms).
- Rasked kognitiivsed häired või psühhiaatrilised seisundid, mille korral DBS ei pruugi sümptomite suhtes kasulik olla.
- Infektsioonioht või naha- või immuunsüsteemi probleemid, mis takistavad implantaadi paigaldamist.
Elu pärast DBS — mida oodata
- Paljud patsiendid kogevad sümptomite olulist leevendust: vähem värinat, sujuvamaid liigutusi ja parem funktsioneerimine igapäevaelus.
- Seadme reguleerimine võib võtta mitu visiiti ja mõnikord mitmeid kuid, enne kui optimaalne stimulatsioon on leitud.
- Vajalik on regulaarne järelkontroll: aku seisundi kontroll, programmi kohandused ja nakkuse jälgimine.
- Mõned tegevused — näiteks teatud MRT-uuringud — võivad nõuda erikohtlemist või olla piiratud. Oluline on teavitada kõiki tervishoiutöötajaid implantaadi olemasolust.
Alternatiivid ja täiendavad ravivõimalused
DBS ei ole ainus ravi; alternatiivid hõlmavad ravimravi, füsioteraapiat, keele- ja logopeedilist abi, botuliintoksiini süstid (näiteks düstoonia või mõningate tikkide puhul) ning ravimiteraapia optimeerimist. Mõnel juhul kaalutakse ka teisi neurokirurgilisi lähenemisi.
Kokkuvõte
DBS on võimas ja tõhus ravi mitmete neuroloogiliste ja psühhiaatriliste seisundite korral, eriti siis kui muud ravimeetodid ei anna piisavat efekti. Enne otsuse tegemist on oluline põhjalik hindamine, multidistsiplinaarne nõustamine ja realistlike ootuste seadmine. Kuigi paljud patsiendid saavad elukvaliteedi paranemist, tuleb arvestada kirurgiliste ning pikaajaliste seadmega seotud riskide ja võimalike neuropsühhiaatriliste kõrvalmõjudega.
Rakendused
Parkinsoni tõbi
Parkinsoni tõbi on neuroloogiline sündroom, mida iseloomustavad treemor, hüpokineesia, jäikus ja posturaalne ebastabiilsus. DBS ei ravi Parkinsoni tõbe, kuid see võib aidata vähendada sümptomeid ja parandada patsiendi elujärge. DBS-i kasutatakse ainult patsientide puhul, kelle sümptomeid ei ole võimalik ravimitega kontrolli all hoida.
DBS kiideti Ameerika Ühendriikides toidu- ja ravimiameti poolt heaks Parkinsoni tõve raviks 2002. aastal. DBS-ga kaasnevad suurte kirurgiliste operatsioonide riskid, mille tüsistuste määr on seotud kirurgilise meeskonna kogemusega. Peamised tüsistused on verejooks (1-2%) ja infektsioon (3-5%).
Raske depressioon
Aju süvastimulatsiooni on kasutatud mõne patsiendi puhul suurte depressiivsete häirete (MDD) raviks. DBS-i jaoks on raske leida head sihtmärki ajus, sest DBS-i on MDD puhul saanud vaid vähesed patsiendid.
Uuringus DBS-i kohta peamise depressiivse häire ja obsessiiv-kompulsiivse häire (OCD) puhul uuriti 23 patsienti - üheksa OCD, seitse MDD ja üks mõlema puhul. Uuringus leiti, et "umbes pooltel patsientidel oli dramaatiline paranemine" ning et kõrvaltoimeid ja tüsistusi oli vähe.
DBS raviresistentse depressiooni puhul võib olla sama tõhus kui antidepressandid, kuid kõrvaltoimeid ja tüsistusi tuleb jälgida. MDD puhul esinevad DBS-i tavalised kõrvaltoimed on infektsioon, peavalu, halb tuju ja enesetapumõtted.
Tourette'i sündroom
1999. aastal kiideti DBS heaks Tourette'i sündroomi - päriliku neuroloogilise häire - raviks. Aju süvastimulatsiooni kasutatakse raske Tourette'i sündroomiga patsientide raviks, kui ravimid ei aita patsienti. Paljudel patsientidel vähenevad sümptomid pärast DBS-i. Mõnel patsiendil paigaldatakse DBS ainult ühele ajupoolele. See võib vähendada sümptomeid ja patsientidel võib olla vähem kõrvaltoimeid, kui stimulatsioon pannakse ainult ühele ajupoolele.
Ajus on kaks kohta, kuhu stimulatsioon paigutatakse. Stimulatsioon pannakse kas talamusse või globus pallidus pars interna. Talamus on DBS-i tavalisem sihtmärk, kuid mõlemad sihtmärgid võivad sümptomeid vähendada. Parim sihtmärk Tourette'i sündroomi raviks DBSiga ei ole veel kindlaks määratud.
Muud meditsiinilised rakendused
Alzheimeri tõbi
2012. aastal ilmnes kirjanduse ülevaates, et dementsuse ja mälukaotuse teke on aeglustunud kuuel Alzheimeri tõvega patsiendil, kellele oli tehtud DBS.
Trauma/kooma
2007. aasta augustis kasutasid USA teadlased DBS-i 38-aastase mehe puhul, kes oli kuus aastat peavigastuse tõttu koomas. Patsient suutis ärgata, avada silmad ja pöörata pead, kui ta rääkis. Pärast täiendavat DBS-i suutis patsient nimetada esemeid ja kasutada käsi. Samuti suutis ta juua vedelikku ja süüa toitu suu kaudu. Kuigi DBS on toiminud mõne peavigastusega patsiendi puhul, ei pruugi DBS toimida iga raske peavigastuse ja/või koomaga patsiendi puhul.
OCD
DBS-i on kasutatud obsessiiv-kompulsiivse häire (OCD) raviks. DBS-i kasutamine OCD puhul on üks edukamaid DBS-i kasutusi mis tahes haiguse puhul. Ei ole arusaadav, miks DBS on OCD puhul nii edukas.
Võimalikud tüsistused ja kõrvaltoimed
DBS on mõnele patsiendile kasulik, kuid teistel patsientidel on kõrvaltoimeid ja tüsistusi. Patsientidel võivad kõrvaltoimetena tekkida apaatia, hallutsinatsioonid, hasartmängusõltuvus, hüperseksuaalsus, kognitiivsed probleemid ja depressioon. Need võivad siiski olla ajutised ja olla seotud stimulaatori õige paigaldamise ja kalibreerimisega. Mõned kõrvaltoimed võivad mõne aja pärast kaduda.
Kuna aju võib operatsiooni ajal veidi liikuda, on võimalik, et elektroodid võivad paigast ära liikuda. See võib põhjustada rohkem tüsistusi, näiteks isiksuse muutusi. Elektroodide liikumist on lihtne leida kompuutertomograafia abil. Samuti võivad tekkida operatsiooni tüsistused, näiteks verejooks ajus.
Ühel haruldasel juhul esines raske Tourette'i sündroomiga patsiendil väga tõsiseid kõrvaltoimeid ja tüsistusi. Patsient kannatas opisthotonuse all - kui lihased tõmbuvad kokku ilma patsiendi kontrollimatult. Patsient suri hiljem teistesse infektsioonidesse.
Küsimused ja vastused
K: Mis on süvaaju stimuleerimine (DBS)?
V: DBS on kirurgiline protseduur, mille puhul arstid paigutavad patsiendi aju sisse juhtmed, mis kannavad korrigeerivaid elektrisignaale, võimaldades väljaspool aju asuvatel elektroonilistel seadmetel saata signaale patsiendi aju konkreetsetele osadele.
K: Millised on mõned haigused, mille raviks DBS-i kasutatakse?
V: DBS-i kasutatakse valuhäirete, Parkinsoni tõve, raske depressiivse häire, obsessiiv-kompulsiivse häire ja Tourette'i sündroomi raviks.
K: Millal kiideti DBS heaks treemori raviks?
V: Toidu- ja ravimiamet kiitis DBS-i värinate raviks heaks 1997. aastal.
K: Millal kiideti DBS heaks Parkinsoni tõve raviks?
V: DBS kiideti Parkinsoni tõve raviks heaks 2002. aastal.
K: Millal kiideti DBS heaks Tourette'i sündroomi raviks?
V: DBS kiideti Tourette'i sündroomi raviks heaks 1999. aastal.
K: Millal kiideti DBS heaks düstoonia raviks?
V: DBS kiideti düstoonia raviks heaks 2003. aastal.
K: Kas DBS-il on mingeid tüsistusi või kõrvaltoimeid?
V: Jah, kuigi DBS on enamikule patsientidele kasulik, võib esineda tõsiseid tüsistusi ja kõrvaltoimeid.
Otsige