Aju sügavstimuleerimine (DBS): kuidas töötab, näidustused ja riskid

Aju süvastimulatsioon (DBS) on operatsioon, mille käigus arstid paigaldavad patsiendi aju sisemusse juhtmed, mis võivad edastada korrigeerivaid elektrisignaale. Väljaspool aju asuvad elektroonilised seadmed võivad seejärel saata signaale inimese aju konkreetsetele osadele. DBS-i kasutatakse paljude haiguste raviks. DBS-i on kasutatud valuhäirete, Parkinsoni tõve, raske depressiivse häire, obsessiiv-kompulsiivse häire ja Tourette'i sündroomi raviks. Toidu- ja ravimiamet kiitis DBS-i heaks värisemise raviks 1997. aastal, Parkinsoni tõve raviks 2002. aastal, Tourette'i sündroomi raviks 1999. aastal ja düstoonia raviks 2003. aastal. DBS on enamikule patsientidele kasulik, kuid sellega võivad kaasneda tõsised tüsistused ja kõrvaltoimed.

Kuidas aju sügavstimuleerimine töötab

DBS-süsteem koosneb tavaliselt kolmest põhiosast: ajju paigaldatud elektroodid, pikad juhtmed (pikaajalised juhtmed ehk juhttraadid), mis kulgevad naha all ja ühendavad elektroodid keha küljele paigutatava impulssigeneraatoriga (implantaat). Implantaadi kaudu saadetakse elektripulsse, mis mõjutavad närvirakkude tegevust sihtmärgiks olevates ajupiirkondades. Stimuleerimise täpne mõju sõltub elektroodi asukohast, sagedusest, polaarsusest ja amplituudist. Pärast operatsiooni programmeerib arst ja vajadusel neuroloog seadet, et optimeerida sümptomite leevendust ja vähendada kõrvaltoimeid.

Näidustused — kellele DBS sobib

• Parkinsoni tõbi: raske või ravimresistentne värin, jäikus või liikumispuudulikkus, mis ei allu hästi medikamentoossele ravile.
• Essentsiaalne värisemine: Toidu- ja ravimiameti heakskiiduga tunnustatud näidustus.
• Düstoonia: valdavaks sümptomiks lihasspasmid ja ebanormaalsed kehahoiakud.
• Obsessiiv-kompulsiivne häire (OCD): raske, ravile mittetagatav OCD mõnel juhul.
• Tourette'i sündroom: raske korduv triipeeritav tikkide häire, kui muud ravivõimalused on ebaefektiivsed.
• Mõned kroonilised valud ja rasked depressioonihäired: kasutatakse selektiivsetel juhtudel kliiniliste uuringute või juhendite järgi.

Näidustused ja kriteeriumid võivad riigiti ja keskuse lõikes erineda. Otsus DBS-i kasuks tehakse multidistsiplinaarsel meeskonnal, kaasa arvatud neuroloog, neurokirurg, psühhiaater ja sageli füsioterapeut või neuropsühholoog.

Enne operatsiooni — hindamine ja ettevalmistus

• Üksikasjalik meditsiiniline hindamine: haiguslugu, ravimite ülevaade, neuroloogiline uuring.
• Neuropsühholoogiline hindamine: kognitiivne võimekus ja ootused ravile.
• Pildiuuringud: magnetresonantstomograafia (MRI) või kompuutertomograafia (CT) elektroodide planeerimiseks.
• Raviplaan: võimalik, et teatud ravimeid kohandatakse enne operatsiooni.
• Informed consent: patsiendile selgitatakse operatsiooni eesmärke, riske, võimalikku kasu ja alternatiive.

Operatsioon ja järelravi

Operatsioon viiakse läbi tavaliselt ambulatoorse või lühiajalise haiglaravi korras. Protseduur võib toimuda ärkvel (osaliselt lokaalanesteesias), et arst saaks patsiendi käitumist ja sümptomeid operatsiooni käigus hinnata, või üldanesteesias, sõltuvalt keskuse praktikast ja patsiendi seisundist.

Operatsioonietapid:

• Elektroodide paigaldamine sihtpiirkondadesse ajus.
• Juhtmete tunneldamine läbi naha kuni implantaadi paigani (tavaliselt rinna piirkonnas).
• Impulssigeneraatori (akku) implanteerimine.
• Pärast paranemist algab programmeerimise faas: arst kohandab stimulatsiooni parameetreid mitme visiidi jooksul.

Impulssigeneraatori akut tuleb aja jooksul vahetada või laadida vastavalt seadme tüübile (mõned on laetavad). Programmi muutused ja jälgimine on sageli pikaajalised—DBS ei ole "paigaldatud ja unustatud".

Võimalikud riskid ja kõrvaltoimed

Kuigi DBS võib sümptomeid märgatavalt leevendada, kaasnevad protseduuriga riskid:

• Kirurgilised/akuutse faasi komplikatsioonid: infektsioon implantaadi piirkonnas, verejooks ajus (hemorraagia), seadme nihkumine, haava probleemid.
• Seadme- või elektriprobleemid: juhtmete katkestus, aku rike või stimulatsiooni kõrvalmõjud, mis nõuavad seadme programmeerimist või kirurgilist sekkumist.
• Neuropsühhiaatrilised kõrvaltoimed: meeleolu muutused, depressioon, ärevus, impulssikontrolli häired, mäluhäired—mõnikord seotud stimulaatori asukoha või parameetritega.
• Neuroloogilised kõrvaltoimed: nõrkus, kõnehäired, koordinatsiooniprobleemid või sensoorse häired, mis tavaliselt on osaajaliselt pöörduvad.
• Muu mõju: peavalu, uimasus, unehäired, tuimus või kipitus.

Riskide sagedus sõltub patsiendi üldisest tervisest, operatsiooni keerukusest ja keskuse kogemusest. Mõned tüsistused võivad olla püsivad; seetõttu kaalutakse iga patsiendi puhul hoolikalt kasu ja riske.

Kellele DBS ei sobi (kontraindikatsioonid)

• Olulised üldhaigused, mis suurendavad operatsiooniriski (raske südamehaigus, dekompenseeritud diabeet jms).
• Rasked kognitiivsed häired või psühhiaatrilised seisundid, mille korral DBS ei pruugi sümptomite suhtes kasulik olla.
• Infektsioonioht või naha- või immuunsüsteemi probleemid, mis takistavad implantaadi paigaldamist.

Elu pärast DBS — mida oodata

• Paljud patsiendid kogevad sümptomite olulist leevendust: vähem värinat, sujuvamaid liigutusi ja parem funktsioneerimine igapäevaelus.
• Seadme reguleerimine võib võtta mitu visiiti ja mõnikord mitmeid kuid, enne kui optimaalne stimulatsioon on leitud.
• Vajalik on regulaarne järelkontroll: aku seisundi kontroll, programmi kohandused ja nakkuse jälgimine.
• Mõned tegevused — näiteks teatud MRT-uuringud — võivad nõuda erikohtlemist või olla piiratud. Oluline on teavitada kõiki tervishoiutöötajaid implantaadi olemasolust.

Alternatiivid ja täiendavad ravivõimalused

DBS ei ole ainus ravi; alternatiivid hõlmavad ravimravi, füsioteraapiat, keele- ja logopeedilist abi, botuliintoksiini süstid (näiteks düstoonia või mõningate tikkide puhul) ning ravimiteraapia optimeerimist. Mõnel juhul kaalutakse ka teisi neurokirurgilisi lähenemisi.

Kokkuvõte

DBS on võimas ja tõhus ravi mitmete neuroloogiliste ja psühhiaatriliste seisundite korral, eriti siis kui muud ravimeetodid ei anna piisavat efekti. Enne otsuse tegemist on oluline põhjalik hindamine, multidistsiplinaarne nõustamine ja realistlike ootuste seadmine. Kuigi paljud patsiendid saavad elukvaliteedi paranemist, tuleb arvestada kirurgiliste ning pikaajaliste seadmega seotud riskide ja võimalike neuropsühhiaatriliste kõrvalmõjudega.